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广陵区2013年度新型农村合作医疗制度实施办法
2013年3月1日 阅读6515次 信息来源:医保办


第一章  总  则
第一条  为认真贯彻落实中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》精神,切实完善农村医疗保障制度,提高广大农民健康水平,促进全区经济社会和谐发展,根据《江苏省新型农村合作医疗管理条例》精神,制定本办法。
第二条  新型农村合作医疗制度是政府组织、支持和引导,集体适当资助,农民自愿参加,以大病统筹为主,交替受益的农民医疗互助共济制度。
第三条  新型农村合作医疗制度遵循下列原则:
(一)政府组织、多方筹资的原则;
(二)以收定支、保障适度的原则;
(三)统一政策、镇办区管的原则;
(四)依法管理、民主监督的原则。
第四条  本办法适用于本行政区域内未参加城镇职工基本 医疗保险、未参加城镇居民医疗保险的农村居民(不包括区外在广陵务工、经商、就学等人员)。
第二章  组织机构
第五条  区政府成立新型农村合作医疗管理委员会,由区政府主要负责人任主任,区有关部门负责人为成员,在区卫生局设立办公室(以下简称合管办),配备专职人员4人,人员和工作经费由区财政列入预算。在区卫生局建立新农合信息数据中心。
第六条  各乡镇政府(街道办、开发区管委会)成立新型农村合作医疗管理委员会,由乡镇政府(街道办、开发区管委会)主要负责人任主任,有关科室及参保农民代表为成员,在乡镇(街道)文卫科(开发区社会事务处)设立办公室,配备专职人员2-3人,工作和人员经费由同级财政列入预算,区财政补助每乡镇(街道、开发区)全年办公经费1.5万元。各乡镇(街道、开发区)相关财务和基金管理工作,委托乡镇(街道、开发区)会计服务站或财政所实施。
第七条  区、乡镇(街道、开发区)两级分别成立新型农村合作医疗监督委员会,对基金筹集、使用和管理情况进行监督。
第三章  资金筹集及使用
第八条  全区新型农村合作医疗实行统一筹资标准、统一保障政策、统一报销比例、统一资金管理,由区、乡镇政府(街道办、开发区)分别筹集,以乡镇(街道、开发区)为单位单独建账核算,区卫生局、财政局、审计局、合管办负责管理核查和指导监督。
第九条  新型农村合作医疗实行个人自愿缴费、集体扶持和政府配套、社会捐赠或资助相结合的筹资机制。
(一)人均筹资标准350元,区以上财政按参保人数全年每人200元的标准安排预算,乡镇(街道、开发区)财政按参保人数全年每人80元的标准提供配套,个人参保缴费标准为全年每人70元。个人参保缴费可委托相关部门代收代缴。鼓励和引导各类企事业单位、社会团体、社会各界人士对新型农村合作医疗提供捐赠或资助。
(二)统筹基金中提取区大病统筹和大病保障等补助基金每人50元,提取区风险储备调节基金每人15元,乡镇(街道、开发区)新型农村合作医疗报销基金为每人265元。
(三)根据市政府办公室《关于印发扬州市实施基本药物制度基层医疗卫生机构经费补助办法的通知》(扬府办发[2010]48号)等相关文件精神,在统筹基金中按参合农民人均20元的标准,对实施基本药物制度的辖区基层医疗机构进行考核补助,并积极引导基层医疗机构使用中医药适宜技术、治未病等诊疗手段降低农民就诊费用。
(四)参保人员以家庭为单位所有成员全部参保,不可选择性参保和中途退保,全区各级各类学校的学生须随家庭全部参加新型农村合作医疗。逾期不缴费者,视为自动放弃参保,超过规定的筹资期限不得补缴。常年在市外读书、务工、经商等人员可暂不参加新型农村合作医疗。
(五)有固定工作单位的参保人员,除个人每年缴纳70元外,所在单位按每人每年不低于70元的标准提供资助。为新型农村合作医疗提供资助的企事业单位享受国家规定的优惠政策。
(六)农村“低保”、“五保”人员的个人参保费用由户籍所在乡镇(街道、开发区)、村两级负责按个人缴费标准筹资缴纳。
(七)乡镇(街道、开发区)所筹集、配套的资金,必须在规定时间内及时解缴到区新农合基金专用帐户。区以上财政补助资金必须及时划入区新农合基金专户。
(八)新型农村合作医疗基金实行专户储存、专款专用,封闭运行,并接受各乡镇(街道、开发区)、区有关部门、参保人员以及社会监督。
(九)区、乡镇(街道、开发区)合管办应定期向社会公布基金使用情况。审计部门每年对基金管理和使用情况进行专项审计。任何单位和个人不得截留挪用基金。
第四章  报销比例、程序及范围
第十条  门诊医药费报销比例:参保人员门诊医药费扣除规定不予报销的药品、检查、治疗项目费用后,在定点社区卫生服务站就医,报销55%;在定点一级医疗机构就医,报销45%;在区内定点二级医疗机构就医,报销20%;每人全年门诊医药费报销限额500元。在区外医疗机构就医的门诊费用不予报销。
参保人员可自主选择区内定点医疗机构进行门诊治疗,无需办理门诊转诊手续。
第十一条  住院医药费报销比例:参保人员住院医药费扣除规定不予报销的药品、检查、治疗项目费用后,全年在定点一级医疗机构住院600元以下部分按门诊报销比例报销,600元以上部分,报销85%;经同意在定点二级医疗机构住院,400元以下部分由个人自付,400以上部分区内二级医疗机构报销70%,区外二级医疗机构报销60%;经同意在定点三级医疗机构住院,市内起报线700元、市外起报线800元,起报线以下部分自付,起报线以上部分报销60%。
第十二条  住院治疗实行逐级转诊制度。参保人员可自主选择区内定点一级医疗机构住院治疗。转往市内二三级定点医疗机构住院治疗的由卫生院(社区卫生服务中心)办理转诊,转往市外定点医疗机构住院治疗的转诊手续,由区合管办指定市内定点医疗机构办理。参保人员中的急危重症病人可直接到就近的医疗机构救治,如需在二级以上(含二级)医疗机构住院治疗,出院前必须到所在乡镇(街道、开发区)、区合管办补办转诊手续。
参保人员既非急诊、又未经转诊,直接到定点或指定二级以上(含二级)医疗机构住院治疗,其医药费报销比例为同级定点或指定医疗机构规定报销比例的50%。
第十三条  国家基本药物和省增补药物目录(扬州市确定的厂家品规药品)列入新农合报销范围。在乡镇(街道)卫生院、社区卫生服务中心门诊就诊使用国家基本药物目录(基层部分)及省增补药物目录,但未实行零差率销售的,报销比例下浮10个百分点。在定点社区卫生服务站就诊使用国家基本药物目录(基层部分),但未实行零差率销售的,报销比例下浮10个百分点。
在区内定点医疗机构门诊及在定点二、三级医院住院使用中药饮片及部分中医诊疗项目报销比例上浮10个百分点。
实行国家基本药物制度的社区卫生服务站和一级医疗机构将过去收取的挂号费、诊疗费、注射费(含静脉输液,不含药品费、耗材费)以及药事服务费成本合并为一般诊疗费,纳入新农合报销范围。具体报补方案由区合管办另行制定。
第十四条  经区级鉴定为慢性病的医药费报销比例:未住院治疗的慢性病人在区内定点医疗机构门诊费用报满限额后在区内外定点或指定医疗机构门诊就医用于治疗慢性病的医药费,按住院比例报销。慢性病病种及鉴定办法由区合管办另行制定。
第十五条  参保人员在区内社区卫生服务中心接种狂犬疫苗的费用按门诊医药费报销比例予以报销。
第十六条  参保人员中的“低保”、“五保”、重点优抚人员、在乡60年代精简退职老职工(以下简称特殊对象)在区内定点卫生院、社区卫生服务中心就医的门诊、住院医药费由定点机构直接减让30%,其余费用按规定比例报销,减让部分由新农合基金与定点机构进行结算补偿。
第十七条  对区内一级医疗机构(卫生院、社区卫生服务中心)具备条件治疗的单纯性的胆囊炎、胆结石、阑尾炎、子宫肌瘤、痔疮、疝气、白内障、扁桃体切除等8个病种,如需住院,病人应优先选择在卫生院、社区卫生服务中心治疗,到二级以上医院住院治疗的,一律按收治医院核定报销比例的50%报销。
第十八条  凡连续3年参保,且家庭成员均未享受过医药费用报销的,在以后年度发生医药费用的当年,按规定报销比例上浮10%报销(相应限额不变)。
第十九条  经批准对特定参保群体实施的体检费用由新农合基金对提供免费体检的机构予以补助。
第二十条  报销手续:每年1月1日起按规定程序进行报销。参保人员凭二代身份证或新农合保险证(卡)就医,在区内定点医疗机构及市内定点医疗机构就医发生的医药费用按相应报销规定在医疗机构即时联网报销结算;外伤或参加商业保险的参合人员以及在市外指定医疗机构就诊发生的医药费用,由户籍所在乡镇(街道、开发区)合管办核报,门诊医药费当月或次月报销。定点(指定)医疗机构全年联网报销截止时间为当年12月31日,乡镇(街道、开发区)合管办审核报销截止时间为次年1月20日,逾期不予报销。
第二十一条  在扬州市区定点二级以上(含二级)医院住院实行出院结账时由医疗机构直接报销兑付,参保人员出院时只需缴纳含起报线在内的自付部分,应报销金额由医疗机构先行垫付,按月与区合管办结算。每月预留10%作为考核基金,年终考核后根据得分情况进行结算拨付,结算后扣留的考核基金全部转入区风险储备调节基金。
第二十二条  在乡镇(街道、开发区)合管办每人年门诊和住院医药费报销的最高限额为3万元。
第二十三条  不予报销的范围:
(一)定点(指定)二级(含二级)以上医院报销药品限在江苏省新型农村合作医疗用药目录、区合管办在此基础上新增的用药目录、国家基本药物和省增补药物目录内的药品;定点一级医疗机构报销药品限在国家基本药物和省增补药物目录内药品,定点社区卫生服务站(村卫室)报销药品限在国家基本药物目录内药品。除此以外的药品不予报销;
(二)因他人造成的参保人员受伤害而引起的诊疗费用;
(三)交通事故、工伤事故和职业病的医疗费用;
(四)分娩、计划生育手术及并发症、后遗症的医疗费用;
(五)酗酒、自杀、打架斗殴等抢救及医疗费用;
(六)美容术、镶牙、假肢、配眼镜等费用,特殊检查等发生的费用;
(七)在非定点(指定)医疗机构发生的医疗费用;
(八)营养滋补品、调养品、陪客费、救护车费、就医交通费等费用;
(九)港澳台及国外医疗机构就诊发生的医疗费用;
(十)不能提供统一规范的医疗机构医药费报销票据和不能按规定取得相关报销资料等。
不予报销具体项目由区合管办另行制定。
第二十四条  同时参加其它商业医疗保险的参保人员,同一次就医在各保险机构报销补偿总金额不得超过当次医药费用总和。
已参加城镇职工、居民医疗保险的人员不得参加新型农村合作医疗。审核报补时发现参保人员已参加城镇职工、居民医疗保险,新农合不予报销。
第五章  大病统筹与大病保障
第二十五条  在建立新型农村合作医疗制度的同时,一并实行区大病统筹和大病保障制度。
第二十六条  区设立大病统筹和大病保障基金,并单独核算,由区财政专户统一管理。基金主要来源:
(一)区财政从配套补助资金中安排每人50元;
(二)由企事业单位、社会各界提供的相关捐赠和资助;
(三)区社会福利彩票公益金中安排一部分。
第二十七条  大病统筹办法:参保人员(特殊对象除外)当年在所在乡镇(街道、开发区)报足最高限额后,超过部分可报销住院医药费在区大病统筹基金中按70%予以报销,全年累计报销限额(区、镇两级)为8万元。
参保人员中的特殊对象当年在所在乡镇(街道、开发区)报足最高限额后,超过部分可报销医药费在区大病统筹基金中按80%予以报销,全年累计报销限额(区、镇两级)为 10万元。
大病保障办法:参合人员全年累计住院医药费用8万元以上部分在区大病保障基金中按80%予以报销,全年累计报销限额(区、镇两级)为15万元。
第二十八条  对终末期肾脏病、乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结核、重性精神病、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性髓细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、14周岁以下儿童先天性心脏病和白血病等重大疾病实施救助,具体政策、流程及相关规定以省定方案为依据,由区合管办结合我区实际另行制定。
第二十九条  实行二次补偿。以乡镇(街道、开发区)为单位新农合基金累计结余超过当年筹资总额的20%或当年结余超过当年筹资总额10%以上部分,可用于对特殊对象及需救助的弱势参保群体的二次补偿或健康体检。二次补偿或健康体检方案由乡镇政府(街道办、开发区管委会)拟定,经区财政局、区合管办核定后,报区政府批准后实施。
第六章  定点医疗机构及监督管理
第三十条  合法设置,设施齐全,财务健全,管理规范,能够提供质优价廉、方便快捷、热情周到服务的区内各级医疗机构、区外二级以上医疗机构,经区合管办考核评审后,可列为我区新型农村合作医疗的定点或指定医疗机构。
实行乡镇(街道、开发区)、村医疗卫生服务一体化管理的区内社区卫生服务站,经区合管办考核评审后,可列为我区新型农村合作医疗的定点医疗机构。
第三十一条  定点医疗机构必须加强内部管理,优化医疗流程,坚持规范服务、合理施治,杜绝乱收费、大处方和不合理检查等现象,切实维护参保者的利益。如发现违规行为,将追回不合理的医药费用及骗保资金,并追究当事人责任,直至取消定点资格。
第三十二条  实行门诊、住院均次费用控制制度。区内定点医疗机构门诊补偿实行定额包干制,根据前3年使用基金情况及当年筹资情况进行核定,超包干额5%以上部分由定点医疗机构承担,住院均次费用超控制标准及上浮比例以上部分由区新农合基金按报销政策承担20%,其余80%由医疗机构承担。具体办法由区合管办制定。
第三十三条  对出借保险证、伪造单据、提供虚假材料、冒名顶替的相关人员,一经查实,将追回骗保资金并取消本户当年报销资格,情况严重的依法查处。
第七章  附  则
第三十四条  区风险储备调节基金在乡镇(街道、开发区)基金及区大病统筹和大病保障基金出现超支时调节使用,结余滚存次年使用。
第三十五条  新型农村合作医疗基金以乡镇(街道、开发区)为单位单独建账核算,当年结余滚入次年使用。当年基金超支时,其超支部分的50%由乡镇(街道、开发区)另行筹资予以补足,其余50%由区风险储备调节基金给予补助。区风险储备调节基金可按乡镇(街道、开发区)月平均报补额按比例预拨使用。乡镇(街道、开发区)因特殊因素如需超比例使用区风险储备调节基金,由乡镇(街道、开发区)提出申请,经区财政局、区合管办核实后提出方案,报区新型农村合作医疗管理委员会批准后实施。
第三十六条  本办法自2013年1月1日起实施。
第三十七条  本办法由区合管办负责解释。