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关于扬邗合[2013]5号做好2013年新增农村居民重大疾病保障工作的通知
2013年2月6日 阅读6055次 信息来源:医保办

各乡镇(街道)合管办、各定点医疗机构:
根据《卫生部关于加快推进农村居民重大疾病医疗保障工作的意见》(卫政法发[2012]74号)精神,按照省相关文件要求,结合我区实际,经研究,现就进一步做好2013年新增农村居民重大疾病医疗保障工作,提出以下工作意见:
一、新增救治病种                       
1、第一诊断为慢性髓细胞白血病(ICD-C92.101)。
2、第一诊断为血友病A(ICD-10:D66.x01)。
3、第一诊断为Ⅰ型糖尿病(不伴急性并发症)              (ICD-10:E10.2-E10.9)。
4、第一诊断为原发性甲状旁腺机能亢进症(ICD-10:E21.0)。
5、第一诊断为唇裂(ICD-10:Q36)或腭裂(ICD-10:Q35),行唇裂修复术(ICD-9-CM-3:27.54)或腭裂修复术(ICD-9-CM-3:27.62)。
6、第一诊断为原发性肺癌(ICD-10:C34/D02.2),临床分期(UICC2009)为Ⅰ期、Ⅱ期和可完全性切除的ⅢA期非小细胞肺癌;临床分期(UICC2009)为T1-2N0M0的小细胞肺癌,行肺局部切除/肺叶切除/全肺切除/开胸探查术(ICD-9-CM-3:32.29/32.3-32.5)。
7、第一诊断为食管癌行食管癌切除消化道重建术。
8、第一诊断为胃癌(ICD-10:C16),行胃癌根治术(ICD-9-CM-3:43.5-43.9),肿瘤分期为T1-4aN0-3M0(根据AJCC第7版)。
9、第一诊断为结肠癌(ICD-10:C18),行结肠癌根治切除手术(ICD-9-CM-3:45.73-45.79,45.8)。可R0切除的结肠癌(Ⅰ期、Ⅱ期和部分Ⅲ期)。对诊断为多原发并多部位的结肠癌(ICD-10:C18),结肠息肉病(如FAP、HNPCC)和炎性肠病合并癌变的患者,直肠无病变者,可考虑行全结肠切除术。
10、第一诊断为直肠癌(ICD-10:C20),行直肠癌低位前切除手术(ICD-9-CM-3:48.62或48.63)以及可R0切除的高中位直肠癌(Ⅰ期及部分Ⅱ、Ⅲ期患者)。
11、第一诊断为急性ST段抬高心肌梗塞(STEMI)(ICD10:I21.0-I21.3)以及第一诊断为急性非ST段抬高性心肌梗塞(ICD-10:I21.4)行冠状动脉内支架置入术(ICD-9-CM-3:36.06/36.07)。
12、第一诊断为脑梗死(ICD10:I63.9)。
13、凡诊断为艾滋病或艾滋病病毒感染者合并机会性感染。
二、定点救治医院
慢性髓细胞白血病、血友病A定点救治医院为江苏省人民医院、苏州大学附属第一医院、南京市鼓楼医院、苏北人民医院。
Ⅰ型糖尿病、原发性甲状旁腺机能亢进症、唇裂、腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、脑梗死定点救治医院为扬州市第一人民医院西区医院。
艾滋病机会性感染定点救治医院为苏北人民医院新区分院(市三院)。
三、救治程序
1、病例筛查和诊断。由区妇幼保健所、各乡镇(街道)社区卫生服务中心(卫生院)和村级医疗机构做好农村重大疾病的初筛工作,及时发现疑似病例,动员疑似病例到定点救治医院进行复查诊断。各乡镇(街道)合管办对现症病人进行排查,逐一通知到定点医疗机构诊治。
2、救治申请与审核。对确诊进入路径实施重大疾病救治的病例,定点救治医院填写定点救治申请表(附件1)附救治病人身份证、保险证卡原件及复印件报区合管办,区合管办审核后对符合救治条件的患者进行登记管理,将救治信息录入电脑。
3、医疗救治。医患双方要签订重大疾病救治专项协议,明确权利义务、就医管理、补偿政策、违约责任等内容。各定点救治医院要遵照卫生部、卫生厅制定的《Ⅰ型糖尿病临床路径(2009年版)》、《原发性甲状旁腺机能亢进症临床路径(2011年版)》、《唇裂临床路径(2009年版)》、《腭裂临床路径(2009年版)》、《原发性肺癌手术临床路径(2012年版)》、《食管癌手术治疗临床路径(2012年版)》、《胃癌根治手术临床路径(2012年版)》、《结肠癌根治切除手术临床路径(2012年版)》、《直肠癌低位前切除手术临床路径(2012年版)》、《急性ST段抬高心肌梗塞临床路径(2009年版)》、《急性非ST段抬高性心肌梗塞介入治疗临床路径(2009年版)》、《心血管疾病介入诊疗技术管理规范(2011年版)》、《艾滋病机会性感染临床路径》(附件2),规范开展医疗救治服务。
四、费用结算 。
重大疾病救治病种费用实行统一标准(附件3),患者完成治疗后,只需缴纳个人自付部分,报销费用由定点救治医院垫付,按月与区合管办结算。救治病种实行按病种定额或限额收费,补偿比例为定额或限额费用标准的70%。
慢性髓细胞白血病患者初次入院的检查及治疗费用按照原新农合住院报销政策予以结报,其出院后维持治疗阶段使用的特药费用,按照省定特药价格标准实行定额收付费,新农合支付限额范围内实际发生费用的70%;超出限额标准部分的费用,由患者承担。
对血友病A患者,主要对使用人凝血因子ⅷ和重组人凝血因子ⅷ实行定额付费,在限定费用标准内,新农合支付实际发生费用的70%,超出限额标准部分的费用,由患者承担。
Ⅰ型糖尿病、甲亢住院治疗费用,唇裂、腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞住院手术治疗费用实行按病种定额收付费。Ⅰ型糖尿病、甲亢门诊治疗费用,肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌放疗、化疗费用,急性心肌梗塞住院非手术治疗(药物治疗)费用,脑梗死住院非手术治疗费用,艾滋病机会性感染住院治疗费用等,按照实际发生费用进行结算,但不得超过规定的最高结算标准,超出部分由定点医院承担。
重性精神病住院治疗由定额收付费调整为限额收付费。
符合定点救治条件的重大疾病患者,其实际补偿额不受新农合最高补偿封顶线限制。因治疗需要,超出最高封顶线部分,由个人提出申请,经审核同意后给予补偿。
五、实施时间
新增的十三种农村重大疾病救助从2013年2月1日起执行。

                                扬州市邗江区合管办
                                二〇一三年二月六日