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扬州经济技术开发区2013年度新型农村合作医疗制度实施办法
2013年1月1日 阅读8594次 信息来源:医保办

    第一章    总则
    第一条   为认真贯彻落实党的十八大会议精神,切实建立农村医疗保障制度,提高广大农民健康水平,缓解“因病致贫、因病返贫”现象,促进农村经济发展和社会稳定,根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村合作医疗制度的实施意见》以及《扬州经济技术开发区关于在全区建立新型农村合作医疗制度的意见》精神,制定本办法。
第二条   新型农村合作医疗制度是政府组织、支持和引导,集体适当资助,农民自愿参加,以大病统筹为主,交替受益的农民医疗共济制度。
    第三条   新型农村合作医疗制度遵循下列原则:
    (一)政府组织、多方筹资的原则;
    (二)以收定支、保障适度的原则;
    (三)带着感情、关心农民健康的原则;
    (四)统一政策、区办区管的原则;
    (五)与我区经济社会发展相适应的原则。
    第四条   凡参加城镇职工医疗保险及城镇居民基本医疗保险人员不可以参加我区新型农村合作医疗保险。            

    第二章    资金筹集及使用
    第五条   全区新型农村合作医疗实行统一筹资标准、统一保障政策、统一报销比例、统一资金管理,以镇(街道)为单位统一筹集,将筹集资金及各级政府补助资金统一划至区新农合基金专户,实行专款专用,封闭运行。
    第六条   新型农村合作医疗实行个人缴费、集体扶持和政府配套、社会资助相结合的筹资机制,本年度人均筹资标准为350元。
    (一)区财政按全区参合人数每人每年210元的标准予以补助。
    (二)镇、街道财政按属地参合人数每人每年70元的标准提供配套。
    (三)各地符合条件的本地居民以家庭为单位所有成员全部参合,每人每年缴纳70元参合基金,不得选择性参合和中途退保。各类小学学生可以随家庭参加新型农村合作医疗。为了提供开发区辖区内外来务工人员医疗保障服务,鼓励开发区辖区内企业员工踊跃参合,保费每人350元(含全部配套资金)由企业或参合个人全额缴纳,保费缴至所属地乡镇、街道农合办,参合人员享受开发区新农合报销政策。
    (四)农村“低保”、“五保”人员的个人参合费用由户籍所在镇(街道)、村两级负责按个人缴费标准筹资缴纳。
    (五)镇(街道)及其以下所筹集的资金,必须在规定的时间内及时解缴到区新农合账户。
    (六)新型农村合作医疗基金必须专款专用,封闭运行,并接受各级政府、参合人员以及社会的监督。
    (七)审计部门每年对基金管理和使用情况进行专项审计,任何单位和个人不得截留挪用基金。

    第三章    报销比例
    第七条   普通门诊医药费(含“一般诊疗费”)报销规定:参合人员需持卡就医,刷卡报销,门诊费用不实行手工报销,每人每年最高报销限额300元。
    (一)实施国家基本药物制度的定点社区卫生服务中心按50%报销,每人每日报销限额30元。
    (二)未实施国家基本药物制度的定点一级医疗机构门诊不予报销。
    (三)施桥、朴席、八里三个镇所有社区卫生服务站、村卫生室均实施国家基本药物制度,按规定给予50%报销,不实施的不予报销。文汇、扬子津两个街道办的社区卫生服务站、村卫生室待实施国家基本药物制度后按规定给予50%报销,实施前按规定给予35%报销,区内定点门诊部按规定给予30%报销。根据服务范围内的参合人数按人均50元实行门诊基金总额限制。每人每日报销限额20元,每年最高报销限额150元。
    (四)区内实施国家基本药物制度的定点社区卫生服务中心、社区卫生服务站、村卫生室,将过去收取的挂号费、诊疗费、注射费(含静脉输液,不含药品费)以及药事服务费成本合并为一般诊疗费,纳入新农合报销范围。每人单次门诊总费用达20元以上视为有效门诊诊疗,有效门诊实施一般诊疗费制度,社区卫生服务中心收费标准为每人每次10元,新农合报销9元;社区卫生服务站、村卫生室收费标准为每人每次6元,新农合报销5元。参合患者就医每日只计一次一般诊疗费,一般诊疗费补偿金额不计入每日门诊总费用限额,但计入年度报销限额。
    (五)在市内二、三级医院及市外医疗机构就医的门诊费用不予报销(慢性病、门特报销规则详见第九条及第十条)。
    第八条   住院医药费报销规定:实行分段累进制报销,年报销限额为15万元。
    (一)已实施国家基本药物制度的定点社区卫生服务中心必须使用零差价药品目录,取消起付线,在政策范围内的费用每次住院600元以下部分(含600元)按50%报销,600元以上部分按85%报销。农合办与医院结算按床日付费制度执行。
    (二)未实施国家基本药物制度的一级定点医院,在政策范围内的费用,每次住院600元以下部分(含600元)按35%报销,600元以上部分按70%报销。
    (三)患者到扬州市内二级定点医院就医由各定点社区卫生服务中心通过网络或手工转诊,在政策范围内的住院费用,每次住院600元以下部分(含600元)不予报销,600元以上部分按60%报销。
    (四)转诊至扬州市内除扬州市中医院以外的三级医疗机构患者就诊并产生政策范围内的费用,全年累计800元以下(含800元)部分不予报销,800元以上部分实行分段累进报销,1万元以下部分(含1万元)按45%报销,1万至3万元部分(含3万元)按55%报销,3万元以上部分按65%报销。
    (五)为鼓励患者使用中草药进行治疗,患者经转诊至扬州市中医院,政策范围内的住院费用,全年累计600元以下部分(含600元)不予报销,600元以上部分实行分段累进报销,1万元以下部分(含1万元)按50%报销,1万至3万元部分(含3万元)按60%报销,3万元以上部分按65%报销。
     (六)严格执行转诊制度
    (1)由各定点社区卫生服务中心通过网络或手工转诊至市内二三级定点医疗机构住院的,按正常报销比例,无任何转诊手续,报销比例减半。
    (2)在现场接报的定点医疗机构住院,未使用农合卡结算的住院费用不予报销;急诊或者农合卡丢失、损毁并在此期间产生住院费用的,在入院后三日内报至新农合经办机构(新华人寿),并及时进行补卡,否则不予报销。
    (3)在市内非联网定点医疗机构产生的住院费用,一律不予报销(江苏省五台山医院、苏北人民医院西区分院除外),朴席镇的参合农民可以通过朴席社区卫生服务中心转诊至仪征市人民医院住院,其他住院一律不予报销。
    (4)外地务工、求学、探亲者在市外医院就诊须完善以下手续,否则一律不予报销:
    急症就诊可以就近治疗,须在出院后十日内报镇(街道)新农合办公室备案,非急症在市外医院就诊不予报销。
    外地务工需回扬州市治疗。
    外地求学以及长期探亲驻外者需在当地选两家二级含以上的定点医疗机构,在扬州开发区新农合办公室领取申请表后至该医疗机构审核盖章,并在出院前将申请表报区新农合办公室备案,报销比例参照扬州市内同等医院级别进行报销,未按规定报备者不予报销。 
    (5)重症患者需转外就医的,须由苏北人民医院、扬州市第一人民医院或扬州市中医院审批,出具手工转诊单转往上级指定医疗机构,报销比例参照扬州市内同等医院级别进行报销,否则报销比例减半。
    第九条   门诊慢性病报销规定:慢性阻塞性肺病、慢性肺源性心脏病、支气管哮喘、高血压Ⅱ、冠心病、心绞痛、心肌梗塞、慢性心力衰竭、心脏瓣膜病、心肌病(扩展性、肥厚性、限制性心肌病)、肝硬化、病毒性肝炎、慢性萎缩性胃炎、慢性溃疡性结肠炎、慢性肾功能不全、特发性血小板减少性紫癜、地中海贫血、类风湿性关节炎、Ⅱ型糖尿病、甲状腺功能亢进症、脑梗死、癫痫及精神病为慢性病,参合人员在市内二、三级医院主任医师鉴定为慢性病的,未住院治疗的慢性病人在区内定点或市内定点医疗机构门诊就医用于治疗慢性病的医药费,符合范围内的费用按45%报销,报销限额为每年2000元/人,报销时提供门诊发票及对应处方、病历、市内二、三级医院出具的疾病诊断证明,报销时间为每年的6月份和12月份,截至12月底仍未将材料送至各镇农合办或区合管办的,视为自动放弃报销。
    市外或者市内非定点医疗机构就诊费用不予报销(江苏省五台山医院、苏北人民医院西区分院除外),朴席镇参合农民可以至仪征市人民医院就诊,外地求学以及长期探亲驻外者参照第八条(六)(4)执行。
    门诊慢性病一次门诊(同一天多次就医为一次门诊)取药最大量为2周,需要用完前面药量再取药,超过部分不予报销。
    第十条   门特报销规定:恶性肿瘤放化疗、终末期肾病透析治疗、器官移植抗排异治疗、胰岛素依赖性糖尿病、Ш期高血压病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、脑卒中后遗症、帕金森氏病、重性精神病等疾病,按市内同等级住院报销比例报销。(参见“第八条”)市外或者市内非定点医疗机构就诊费用不予报销(江苏省五台山医院、苏北人民医院西区分院除外),朴席镇参合农民可以至仪征市人民医院就诊,外地求学以及长期探亲驻外者参照第八条(六)(4)执行)
门特一次门诊(同一天多次就医为一次门诊)取药最大量为2周,需要用完前面药量再取药,超过部分不予报销;透析等所有治疗,最长2周为一个周期,超过部分不予报销。
    第十一条   鼓励使用中医治疗,对于住院使用范围内的中药饮片费用,可集中进行二次报销,报销比例为10%,报销方式采取年底集中一次性报销,截止时间为本年度12月31日。
    第十二条   凡连续三年未发生医疗费用报销的参合人员,如第四年发生医疗费用,除按正常报销标准进行报销外,再提高10%的报销比例,报销方式采取年底一次性集中报销,报销截止时间为当年12月31日。

    第四章    报销范围
    第十三条   意外伤害报销规定:除工伤、交通事故、职业病、人为或他为造成的意外伤害所发生的住院治疗费用,政策范围内费用按疾病住院报销比例,报销限额为每人每年10000元。
    第十四条   关于重大疾病医疗保障的相关规定:对0-14周岁(含14周岁)儿童先天性心脏病和儿童白血病、终末期肾脏病、乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结核、慢性髓细胞白血病、血友病、艾滋病机会性感染、重性精神疾病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、脑梗死等重大疾病实施救助。
符合重大疾病医疗保障范围的就诊费用按相关报销规则执行,不按上述第七条至第十一条以及第十三条规定进行重复报销。具体政策、流程及相关规定以省定方案为依据,由开发区城乡管理局结合我区实际情况另行制定。
    第十五条   不予报销的范围
    (一)江苏省新型农村合作医疗用药目录和区合管办在此基础上新增的用药目录以外的药品及城镇职工医疗保险中规定不予报销的费用。
    (二)因交通事故、工伤、职业病或遭受他人伤害所支出的医疗费用。
    (三)自购药品费用、健康检查费、计划免疫接种费用。
    (四)镶牙、口腔整形、验光配镜、助听器、人工器官、美容治疗、整容和矫形手术、气功、按摩、家庭病床、特别护理、康复性医疗、非医疗性服务等项目的费用以及陪客费、中药煎药费、交通费、出诊费、住院期间的杂费等。
    (五)流产、堕胎、产后并发症、后遗症以及采取其他计划生育措施所需的一切费用。
    (六)参合人因自杀、斗殴、服毒、欺诈、犯罪等故意行为及其家属的故意行为造成伤害所支付的医疗费。
    (七)不能提供统一规范的医疗机构医药费报销票据和不能按规定取得相关报销资料。
    第十六条   同时参加其它商业医疗保险的参合人员,同一次就医在各保险机构和农合办报销得到的总金额不得超过当次医药费用总和。已参加城镇职工医疗保险和居民医疗保险的人员一律不得参加新型农村合作医疗保险,医疗费用不予报销。
    第十七条   合作医疗基金结余超过当年筹资总额的10%以上部分,可用于对低保和需救助弱势群体以及当年累计疾病就医金额3万元以上人群的二次补偿,也可用于对男60岁、女55岁以上参合人员的健康体检。二次补偿或健康体检方案报开发区城乡管理局批准后实施。

    第五章    报销程序
    第十八条   报销手续:参合人员凭农合卡到定点医疗机构就医,在市外就医的人员(已报备人员)在新农合经办机构(新华人寿)办理医药费审核、报销事宜。住院医药费报销时将材料(身份证复印件、银行存折或银行卡复印件、发票原件、用药清单、出院证、出院记录)送至新农合经办机构核报。当年发生的医药费用,最迟至每年的12月31日须送至镇、街道农合办或区合管办,逾期不予报销,跨年度住院且12月31日尚未出院的除外。
    第十九条   医疗机构费用结算:医疗机构或各镇、街道农合办报销时垫付的费用,每月和区合管办对帐无误后开具收据送交区合管办,由区合管办或经办机构审核后直接支付至各医疗机构或镇、街道合管办。当年发生的费用最迟至次年的1月31日须全部结清,逾期不予结算,儿童重疾报销除外。
    
    第六章   定点医疗机构设置及监督管理
    第二十条   合法设置,设施齐全,管理规范,能够提供质优价廉、方便快捷、热情周到服务的区内各级医疗机构、区外一级以上医疗机构,经开发区城乡管理局考核评审后,可确定为我区新型农村合作医疗的定点或指定服务机构。
实行镇村医疗服务一体化管理的区内社区卫生服务站,经区城乡管理局考核评审后,可确定为我区新型农村合作医疗的定点服务机构。
    第二十一条   定点医疗机构必须加强内部管理,规范医疗流程,坚持合理施治,杜绝乱收费、大处方和不合理检查等现象,切实维护参合者利益。如发现违规行为,将追回不合理的医药费用和骗保资金,并对医疗机构实行经济处罚,同时追究当事人责任,直至取消定点医疗机构资格。服务中心、站、村卫生室必须严格实行《处方管理条例》,开发区城乡管理局将定期或不定期组织对新农合处方进行检查,对不符合处方管理规定的医疗服务机构将按处方管理规定进行相应的处罚。
    第二十二条   对出借农保卡、伪造单据、冒名顶替的相关人员,一经查实,将追回骗保资金并取消本户当年报销资格。
    第二十三条   对定点医疗机构资格评审,住院采取“总量控制”费用结算方式。
对定点医院资格进行评审,根据参合病人服务满意度调查,结合医疗过程管控综合考虑,对于不合格医疗机构取消定点资格。
与医疗机构签订合作协议,对定点医疗机构采取“总量控制、按期预付、年终结算”的先预付后审核结算方式。即每次按实际支付总额的80%左右预付给定点医疗机构,余下20%左右作为年终结算考核资金,年度一次性支付,发现违规的医疗机构,扣除考核资金。基金总量存在超支风险时,采用“总量控制”,“比例支付”等方式结算。
    第二十四条   门诊定额结算制度
    对定点医疗机构实行门诊定额结算制度,按照“总额预算、分月控制、定期结算”的方式结算。具体为:以2012年补偿金额为基数,测算其前三年增长情况,评估其增长的合理性,检查各定点医疗机构2012年全年的处方情况,有违规和不规范行为的定点医疗机构,在2012年补偿金额基础上给予下调,定额限制2013年门诊基金补偿总额,并将额度分解到每个月,每个月低于定额限制的以实际发生金额结算,高于定额限制的以限定额度为结算标准。
    所有定点医疗机构费用结算以及监督管理详见《扬州经济技术开发区2013年度新型农村合作医疗定点医疗机构结算暂行管理办法》。