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扬州市城镇居民基本医疗保险待遇享受须知
2013年7月30日 阅读11598次 信息来源:医保办


一、普通门诊统筹
老年居民和一般居民持医保卡在门诊统筹定点医院就诊,一个年度内100元-500元之间规定范围内的门诊医疗费用,由统筹基金按50%在院端刷卡结算。
二、特殊病种门诊
1、患恶性肿瘤须放化疗、肾移植及血透三种重大疾病的参保居民,持医院开具的申请表、原始病史资料,到市社保中心办理申请特殊门诊病种手续。
2、符合扬州市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种用药范围的门诊费用,起付标准为500元,超过起付标准以上的部分参照城镇居民医保住院待遇标准报销。住院与特殊病种门诊的医疗费用实行累加计算。
三、住院
1、参保居民持医保卡到居民医保定点医院办理住院手续,出院时刷卡结算。
2、一个医保结算年度内,起付标准至10万元(含10万元)医保政策范围内住院医疗费用报销比例为70%,10万元以上至最高支付限额医保政策范围内住院医疗费用报销比例为75%。政府举办的基层定点医疗卫生机构住院起付标准至最高支付限额医保政策范围内住院医疗费用报销比例统一为75%。
一级、二级、三级和转外定点医院住院起付标准分别为150元、300元、600元和800元,参保学生儿童在当地定点医疗机构住院起付标准统一为150元。
一个医保结算年度内居民医保基金最高支付限额为18万元。从2013年起,居民连续参保第三年起,一个医保结算年度内基金最高支付限额增加1万元,增加的限额最高不超过3万元。中断参保即取消增加的限额,重新计算。
四、市外转诊
1、市区二级以上定点医院确因条件所限,需将病人转市外医院就诊,由经治医师填写“扬州市城镇居民医疗保险市外转诊申请表”,经医院审核,报市社保经办机构核准,方可转往市外定点医院就诊。
2、可转诊的市外医院。江苏省:省人民医院、省中医院、省肿瘤医院、省口腔医院、南京军区总院、解放军第八一医院、鼓楼医院、南京市脑科医院、南京市眼科医院、南京市同仁医院、苏州血液病医院、南京市儿童医院、苏州大学附属儿童医院;上海市:长海医院、长征医院、中山医院、仁济医院、肿瘤医院、瑞金医院、华山医院、胸科医院、东方肝胆医院、第一人民医院、第六人民医院、第九人民医院、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院、解放军第四五五医院、上海市儿童医院。
3、参保患者转市外医院住院治疗所发生的医疗费,先由病人垫付,出院或终结治疗后,于每月1-10日持医保卡、市外转诊申请表、出院记录或出院小结、住院医疗费用清单、原始票据到市社保经办机构申请报销。
五、长居外地
1、长期居住外地参保居民须填写“扬州市城镇居民医疗保险参保居民长期居住外地就医申请表”,经市社保经办机构审核,到选定的当地定点医院就医。
2、长期居住外地住院治疗发生的医疗费,先由病人垫付,出院或终结治疗后,于每月1-10日持医保卡、长居外地申请表、出院记录或出院小结、住院医疗费用清单、原始票据到市社保经办机构申请报销。
六、免责条款
以下情况所发生的医疗费用,不能由城市居民医疗保险统筹基金支付:自杀、自残;斗殴、吸毒;整形、美容;医疗事故;交通事故及其他意外事故;省、市有关规定不能纳入统筹基金支付的。

                                                                扬州市社会保险基金管理中心
                                                                       二〇一三年七月